按照全省医疗保障信息平台建设部署和渭南市医疗保障局《关于医保新平台上线工作职责分工方案》（渭医保发〔2021〕50号）及《关于印发<国家医疗保障信息平台在渭上线工作应急处置预案>的通知》相关要求，结合全市医疗保障信息平台建设进程,为确保国家医疗保障信息平台（以下简称“医保新平台”）在我市顺利上线运行，切实做好系统上线停机和试运行期间医保结算等各类业务问题及其他突发事件的处置工作，使应急处置迅速、高效、有序，最大限度降低不良影响，保障参保群体正常就医报销需求，制定本预案。

一、切换停机期间的业务影响

本预案适用于医保新平台在我市上线运行全过程，以应对系统切换停机及试运行期间参保人员就医结算过程中出现的问题及其他突发事件，具体包括（但不限于）参保人员我院门诊刷卡、门诊慢性病结算、住院费用结算、异地就医备案和结算等相关医保业务。

二、应急措施

1.门诊费用结算

门诊慢特病就医用药费用结算。系统停机前，提醒慢特病患者尽量提前备药，市医保局允许参保人员在停机前，依据病情按相关规定提前开具一个月用药量，确保日常用药不间断。

医保新平台上线后，原系统没有进行慢特病结算的患者，带齐所有资料回所属医保局经办中心办理报销。

系统切换停机期间在我院购药、治疗的患者全额缴费，待系统切换完成后持全部资料到慢特病窗口进行补录结算。

2.住院治疗费用（含生育费用）结算。

系统切换停机前已经出院，因单位欠费或病人不来结算等特殊情况导致医院无法正常结算的患者，待该患者满足报销条件时持住院资料，到所属医保局经办中心在新系统中手工录入结算，费用兑付根据实际情况由所属医保局经办中心直接支付患者。

参保人员停机切换期间入院的，待业务恢复后在新系统内予以补录登记及结算。

在系统切换停机期间出院的参保人员，待系统切换完成后在新系统内予以补录结算。

因系统切换确定无法在医院新系统补录报销的患者，个人全额垫付就医费用，持相关材料在所属医保经办中心进行报销。

3.异地就医结算

一是我市参保人员停机期间在省内或跨省异地就医

停机期间申请在我院办理异地就医转院（备案）手续的，参保人持《渭南市基本医疗保险转辖区外医院审批表》（盖章有效），就医后个人全额垫付费用，出院后持相关材料回所属医保局经办中心进行报销。

二是异地参保人员停机期间到我院就医的患者

医保新平台上线后，原系统没有进行异地医保结算的患者，带齐所有资料回参保地所属医保局经办中心办理报销。

系统停机期间已备案参保患者在我院入院的，待系统恢复后在我院异地结算窗口补办联网登记手续；无法正常登记或参保人意愿要求回参保地进行报销的，我院积极配合，及时提供报销所需材料，并按需出具相关证明。

3.职工参保征缴及业务审批

系统切换停机期间，暂停办理单位本职工的医保征缴手续，待系统切换完成恢复办理。

4.线上业务

系统切换停机期间，暂停网上申报、“国家异地就医备案”小程序及各类线上服务事项，待系统切换完成后将逐步恢复。

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2021年11月24日